医療安全・感染対策
医療安全・感染対策

SAFETY

医療安全(管理)指針

1. 医療安全に関する基本方針

1. 継続的な医療の質向上の活動を通して、安全確保・事故防止に努め、質の高い医療を提供する。
医療提供にあたり、事故が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、再発防止に向けた対策を講じる。

2. 事故防止のための基本方針

  1. 患者さんとの信頼関係を図り、患者さんと職員との対等な関係を基盤とする「患者参画型の医療」の実現を目指す。
  2. ヒューマンエラーが起こりうることを前提としたエラーを誘発しない環境やシステム、起こったエラーが事故に発展しない仕組みを組織全体で整備する。
  3. 職員の自主的な業務改善や安全意識の向上を推進する。
  4. 継続的に医療の質向上を図る活動を幅広く展開していく。

2. 院内組織体制

1. 医療安全委員会の設置

  1. 委員会の役割:委員(副院長・医師・看護部長・看護師・地域連携部長・薬剤師・臨床検査技師・放射線技師・理学療法士・栄養士・事務員)で組織する。
    (1) 医療行為を提供していく上で、医療事故及びニアミスなどの防止の取り組みを効果的に推進し、医療事故防止体制の整備を図るために必要な事項を協議・推進する。
    (2) 医療安全管理に関する基準やマニュアルの見直しをする。
    (3) 職員の安全管理に関する研修を企画する。
    (4) 医療事故発生時は、事実関係把握の為、関係者に報告又は資料の提出を求める。
  2. 開催日:定例会…毎月 第2月曜日 16時00分~17時00分
    緊急時:重大事故発生時は必要に応じて臨時開催(医療安全管理委員会)が、できる。
    (注意)委員は、その職務に関して知り得た事項のうち、一般的な医療事故防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第3者に公開してはならない。

3. 職員研修に関する基本方針

  1. 安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
  2. 研修は医療安全委員会で計画作成後、年2回程度開催し、必要に応じては随時開催する。
  3. 研修を開催した時は、研修内容・開催日時・出席者を記録する。

4. 医療事故発生時の対応に関する基本方針

1. 初動体制

  1. 医療事故が発生した際には、医療上の最善の処置を講ずる。医師、看護師その他の職員の連携の下に救急救命処置に最善を尽くす。
  2. 重大事故発生に備え、直ちに対応できる体制を整備する。医療安全委員会委員長の判断の下、緊急に臨時会議(医療安全管理委員会)を開催する。

5. 医療職員と患者との情報共有に関する基本方針

本指針はホームページに掲載し、一般に開示する。指針に対する問い合わせは、医療安全委員担当が対応する。

6. 患者からの相談対応に関する基本方針

患者家族からの医療安全に関する相談は、地域医療連携部の患者相談室が窓口となる。

7. 医療安全に関する指針の見直し及び周知について

本指針は必要に応じて見直し改正すると共に、研修などを通じて職員に周知する。

2015年4月1日作成 医療安全委員会

院内感染対策指針

この指針は石橋総合病院(以下「当院」という)における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応などにおける院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めたものである。

1. 院内感染対策に関する基本方針

全ての患者に対して標準的に講じる疾患非特異的な感染対策(全ての患者の血液、体液、排泄物、粘膜、損傷した皮膚は感染の可能性がある対象として対応する=標準予防策)および感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる。

2. 院内感染防止対策のための委員会、その他当院の組織に関する基本的事項

当院における院内感染発生時の迅速な対応策及び院内感染の調整・対策・予防を図るため、次の組織を設置する。

1. 所掌業務

  1. 院内感染予防対策マニュアルの作成及び整備に関すること
  2. 院内感染予防の啓蒙活動に関すること
  3. 院内及び院外の感染情報の収集及び広報に関すること
  4. 発生した院内感染に対する対応に関すること
  5. 院内環境衛生に関すること
  6. 滅菌・消毒・清掃に関すること
  7. その他院内感染に関すること

2. 院内感染対策委員会の開催

  1. 開催日:定例会…毎月 第3火曜日 16:00~17:00 
  2. 院内感染対策委員会は、病院長が任命した委員長及び、委員(医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師、理学療法士、栄養士、事務員)で組織する。

    <活動内容>
    (1) 年間活動計画の作成
    (2) 定期的な院内ラウンド及び指導
    (3) 院内感染患者の把握及び院内サーベランス
    (4) 院内感染予防対策マニュアルの作成及び改正
    (5) 院内感染対策委員会への報告と検討
    (6) 院内感染対策マニュアルに基づく職場への介入
    (7) 病院職員への教育

3. 院内防止対策のための職員研修に関する基本的な事項

医療従事者一人一人の感染対策の実践レベルが高くなければ、院内感染対策を徹底することは出来ない。患者及び医療従事者の感染リスクを最小限にするため、院内感染管理の基本的考え方、及び具体方策について、職員に対して以下の通り教育・研修を行なう。

  1. 就職時研修の実施及び全職員を対象にした継続研修を年2回程度行なう。
  2. 院内感染の増加が疑われた場合や確認された場合は、全体あるいは部署や職種を限定して、院内感染対策に関する教育・研修を行なう。
  3. 院内ラウンド等による個別研修も院内研修とする。

4. 感染症の発生状況報告に関する基本方針

<院内感染の定義>
病院内に感染源があり、入院後72時間以上経過し原疾患とは別の病原体による感染症をさし、医療従事者が感染し発病した場合も院内感染とする。

  1. 当院の細菌検査結果や感染報告書などから微生物の検出状況を把握し、院内感染レポートとして院内感染対策委員会に報告する。
  2. 対象限定のサーベランスを実施及び感染対策への活用。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染発生が疑われる場合には委員または所属長が情報収集を行い迅速に特定し対応する。
必要に応じて臨時院内感染対策委員会を招集し感染経路の遮断及び拡大防止に努める。

6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、院内への掲示・ホームページへの掲載を通じて患者・家族は閲覧できる。

7. その他院内感染防止対策推進のために必要な基本方針

  1. 当院の院内感染対策マニュアルは、最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、当院の実情にあわせ作成したものである。
  2. 職員に院内感染対策を周知するため、院内感染対策マニュアルを各部署に配布する。

2015年4月1日作成 院内感染対策委員会

個人情報の利用目的

当院におきましては、以下の目的で患者さんの個人情報を利用・第三者提供いたします。本内容をご理解の上、診療にご協力いただけますようお願い申し上げます。
尚、初診時の了解をもって、診察申込書を記入されたことにより、当院の個人情報のお取扱いに同意された事とさせて頂きます。現在、当院にて診療中の患者さんにつきましては、本内容または院内掲示をお読みいただいたことによりご同意いただけたものといたします。本内容に関しまして、ご希望・ご不明な点がございましたら、医事課受付までお問合せください。

1.患者さんの健康維持と回復等の直接的な利益のため

  • 患者さんの診療・検査・説明に対しての呼び出し
  • 患者さんのご家族等への病状説明
  • 他の医療機関等へ患者さんを紹介する場合
  • 患者さんに関して、他の医療機関等へ照会する場合
  • 他の医療機関等の医師の意見を照会する場合
  • 調剤薬局や他の医療機関等からの照会に対しての返答
  • 未来院の場合の連絡
  • 他の病院、医院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携

2.事業所の事務あるいは経営上必要のため

  • 患者さんの入退院等の病棟管理
  • 病室等への患者さん名札の掲示
  • 入院患者さんの面会への対応
  • 患者さんの会計や経理のため
  • 診療報酬の請求業務
  • 保険事務の委託、検体検査業務の委託、その他の業務委託
  • 審査支払機関又は保険者等からの照会への回答
  • 医療機関の経営、運営のための基礎データ
  • 事件・事故に対しての関係機関等への情報提供
  • 立ち入り検査や実地指導への対応
  • 医療事故の報告
  • 外部監査機関への情報提供
  • 事業所等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知
  • 医師賠償責任保険や損害賠償保険などに係る、医療に関する専門団体、保険会社等への相談又は届出等

3.医療、介護の向上への寄与のため

  • 医療、介護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料
  • 医療機関等の内部において行われる学生の実習への協力
  • 医療機関等の内部において行われる症例研究、発表
  • 臨床治験
  • 臨床研究のためデータ収集
  • 医師や看護師、その他医療従事者の教育や研修(同一事業所間で行う場合)

平成17年4月1日